Imagenes de Anatomía Patológica

Glosario

Los ganglios linfáticos son masas de tejido linfático interpuestas entre los vasos linfáticos, en cuyo interior fluye la linfa que va desde los tejidos hasta la sangre. Están esparcidos por el organismo y reunidos en grupos.

La función es producir linfocitos para detener microorganismos y toxinas microbianas que se vierten en la linfa e intenta alcanzar e infectar la sangre, produciendo infección generalizada.

Los paquetes ganglionares superficiales se encuentran en los lados de cuello, en las axilas, ingles y en las raíces de los muslos.

Cada ganglio está rodeado de una capsula fibrosa perforada por vasos linfáticos aferentes que vierten la linfa a los senos subcapsulares. Esta linfa se filtra a través de la corteza y la medula y sale por el vaso linfático eferente.

Cada ganglio tiene un aporte vascular con vasos aferentes y eferentes.

CITOLOGIA DEL GANGLIO LINFATICO (LINFOCITOS)

El linfocito es una célula sanguínea mononucleada originada en la medula ósea, que se va a encontrar en sangre y en órganos linfoides (Ganglios linfáticos, bazo, timo…).

Existen dos tipos de células que se desarrollan independientemente y de forma distinta.

· Células o linfocitos B: circulan como elementos inmaduros y sintetizan anticuerpos. Cuando un linfocito inmaduro se enfrenta a un antígeno especifico se activa y produce células plasmáticas y células memoria (linfocitos B maduros).

Las células plasmáticas sintetizan y secretan abundantes anticuerpos pero si vuelven a contactar con el antígeno específico se convierten en células plasmáticas secretoras de anticuerpos.

· Células o linfocitos T: cuando se enfrentan al antígeno producen una gran cantidad de células T (se dividen por mitosis) y lo destruyen directamente mediante la actividad citotóxica o indirectamente mediante la activación de Linfocitos B.

Existen varios tipos los Linfocitos T o colaboradores (C4 o Helper) que influyen a la formación de anticuerpos de linfocitos B (células B), y los Linfocitos T Killers o C8 que inhiben la actividad de los linfocitos B (células B) cuando el antígeno ha desaparecido, Linfocitos B Citotóxicos que intervienen en la destrucción de células malignas infectadas por virus.

PARTES DEL GANGLIO LINFATICO:

En el interior del ganglio linfático podemos encontrar una corteza y una medula y también la zona de la paracorteza.

· Corteza:

La corteza contiene los folículos, algunos de los cuales presentan centros germinales (folículos secundarios) y otros que no tienen centros germinales (folículos primarios). En la corteza también encontramos las zonas parafoliculares o zonas T.

o Los folículos primarios contienen predominantemente Linfocitos B maduros y en reposos, de tal forma que no han sido estimulados por un antígeno.

o Los folículos secundarios presentan centros germinales y aparecen en respuesta de la estimulación de un antígeno proteico dependiente de células T Helper o colaboradora.

o Además encontraremos células dendríticas reticulares encargadas de mostrar los antígenos ante los linfocitos B en su superficie. Además también encontramos células plasmáticas productoras de los anticuerpos.

Otros tipos de células son:

o Centrocitos: son células mayores que los linfocitos pequeños, el citoplasma es abundante, el núcleo es indentado y con cromatina más laxa. El nucléolo es visible pero no prominente.

o Las centroblastos: mayores que los anteriores de citoplasma basófilo y núcleo redondeado. La cromatina es finamente granular. Los nucléolos son múltiples y de localización central o marginal.

o Células reticulares dendríticas: son elementos fusiformes y estrellados que forman una red en la cual atrapan a las células B.

o Macrófagos: elementos fagocíticos que contienen restos celulares y también células plasmáticas, linfocitos maduros e inmunoblastos.

· Medula:

Contiene linfocitos e histiocitos mononucleares entre las sinusoides linfáticas y vasculares. En la medula es donde se van a formar las células plasmáticas, bien provenientes de las precursoras de los centros germinales o bien directamente.

· Paracorteza:

Vamos a encontrar linfocitos T pudiendo ser estos Helpers o Killers. Además encontraremos células dendríticas reticulares, que son grandes con núcleos atípicos y pliegues.

Para todas las partes.

Encontramos vénulas epitelioides postcapsulares, que son vasos tapizados por células epiteliales de núcleo prominente y redondeado con nucléolo visible y pequeño y que actúan como barrera entre sangre y parénquima linfático

2. Utilidad de la técnica

Aunque la técnica de PAAF aplicada a ganglios linfáticos se conoce desde hace muchos años, no es hasta los años 60 y 70 el momento en que empieza a utilizarse de forma rutinaria en el Instituto Karolimska de Suecia.

Es de destacar que la citología de ganglio linfático debe de considerarse como un proceso complementario del estudio histológico y nunca como un sustituto.

Los pacientes a los que se realiza la punción linfática van a quedar encuadrados en tres grupos.

- Pacientes portadores de una lesión ganglionar benignas, especifica o inespecífica de la zona donde se encuentra el ganglio

- Pacientes portadores de un carcinoma diseminado cuando el ganglio es una metástasis de otro tumor primario.

- Pacientes afectados de un proceso linfoproliferativo, es decir, de un linfoma.

Resultara especialmente útil la técnica de PAAF para:

- Diagnóstico de metástasis: a veces constatamos la metástasis pues conocemos la existencia de un carcinoma primaria. En otras ocasiones el aspecto metastásico del ganglio nos revela un carcinoma oculto.

- Diagnóstico de linfoma: en este caso la fiabilidad del PAAF es alta lo cual no quiere decir que no se deba hacer un estudio histológico posterior.

- Diagnóstico de recidivas y linfomas: en este caso lógicamente nos permite prescindir de un estudio histológico en el seguimiento del linfoma.

- Diagnóstico de patologías inflamatorias específicas o inespecíficas: en este caso se puede llegar a identificar el agente causal.

3. Procedimiento técnico

Se van a usar agujas con un calibre fino de 25G (1,6 cm x 0,5 mm diámetro) y 23G (2,5 cm x 0,6 mm diámetro), que son las que menos lesionan el tejido de cara a una posterior biopsia.

Las técnicas utilizadas serán:

- Papanicolaou: que permite identificar mejor las metástasis tumorales

- MGG: permite identificar mejor los procesos linfoproliferativos.

4. Citología de procesos benignos

a. Linfadenitis reactiva inespecífica.

Representa al grupo más numeroso de pacientes sometidos a estudio citológico ganglionar, estudiados con PAAF y observamos:

i. Celularidad variable y abundante con:

1. Linfocitos en distintos estados madurativos (pequeños, condrocitos, centroblastos, inmunoblastos…)

2. Células plasmáticas maduras.

3. Histiocitos: con citoplasmas amplios y espumosos con restos celulares en su interior (cuerpos teñibles)

4. Se pueden encontrar células sanguíneas generalmente PMN en escasa cantidad

5. Se pueden identificar células histiocitarias sin fagocitosis y células endoteliales en grupos.

ii. El fondo de la preparación suele ser abundante en cuerpos linfoglandulares.

En algunas ocasiones en infecciones virales como la mononucleosis infecciosa (Virus de Epstein – barr) y las fases iniciales del VIH aparecen centros germinales abundantes y prominentes con gran cantidad de células grandes que pueden plantear problemas de diagnostico diferencial con procesos linfoproliferativos.

En este caso la diferenciación la haremos por presencia de células características de la Linfadenitis reactiva:

- Presencia de células plasmáticas

- Presencia de histiocitos que presenten cuerpos teñibles

- Presencia en diferentes estados de maduración de linfocitos.

En otras ocasiones, como en las fases terminales del VIH lo que se observa es un fondo seroproteico, semifluido con escasa celularidad linfoide, propia de estados de inmunodepresión.

En situaciones menos frecuentes como en los casos de una Linfadenitis postvacunal o en el caso de alergia a medicamentos, es posible encontrar gran cantidad de inmunoblastos que pueden plantear problemas de diagnostico diferencial con procesos linfoproliferativos.

b. Linfadenitis granulomatosa.

En una inflamación crónica granulomatosa es una acumulación microscópica de macrófagos que se transforman en células epitelioides y células gigantes multinucleadas, también van a aparecer linfocitos T y B, células plasmáticas, fibroblastos y necrosis.

Hay muchos factores capaces de inducir la formación de un granuloma en un ganglio linfático, no obstante es la tuberculosis el agente causal más frecuente.

Un granuloma es:

- Un acumulo de bordes mal definidos con células epitelioides que presentan

o Citoplasmas de tamaño variable y mal definidos

o Núcleos con cromatina fina y con membrana ligeramente reforzada, en forma alargada recordando a una zanahoria.

- Pueden presentar células gigantes multinucleadas en las que, ocasionalmente, se observan los núcleos adoptando la disposición de herradura (células de Langhans).

En otras ocasiones los núcleos de las células tienen una disposición anárquica dentro de la misma célula.

- Pueden presentarse necrosis caseosa que se identifica como un material de aspecto amorfo, granular y anfófilo que puede aparecer en cantidades variables.

- En algunas ocasiones como es el caso de infecciones por micobacterias o tuberculosis en enfermos de VIH el fondo de la preparación puede ser muy necrótico y se suele acompañar de PMN (se recomienda hacer un estudio microbiológico en estos casos)

- Por último, no debemos de olvidar que en algunos carcinomas y linfomas también pueden aparecer estructuras granulomatosas.

5. Citología de procesos metastásicos

El material de PAAF sobre metástasis, se caracteriza:

- Presencia de grupos epiteliales malignas, entre una cantidad variable de material linfoide que en ocasiones puede ser poco significativo.

- El tipo de carcinoma (carcinoma epidermoide, adenocarcinoma, carcinoma de células pequeñas etc.) así como algunos hallazgos celulares, nos permiten estrechar el cerco del tumor primario. En este sentido debemos de considerar.

o La aparición de grupos con núcleos alargados, y con una disposición en empalizada periférica, sugieren un adenocarcinoma de intestino grueso.

o La presencia de células en anillo de sello, son frecuentes en adenocarcinomas gástricos.

o Cuando se identifica células con un moderado pleomorfismo, dispuesta en estructuras adenoides, debe pensarse en un origen prostático de la tumoración

o La presencia de células pequeñas con escaso citoplasma y fenómenos de moldeamiento nuclear. Sugestivo de carcinoma de células pequeñas de origen pulmonar.

a. Metástasis quísticas:

Existen diferentes tumores, que pueden presentar transformación quística de sus metástasis. Y son: el carcinoma epidermoide y el carcinoma papilar de tiroides los que con más frecuencia presentan esta transformación.

i. Carcinoma epidermoide:

- El fluido que se obtiene presenta una coloración entre blanquecino espeso y ámbar. Este fluido en ocasiones puede acompañarse de sangre

- Citológicamente se observan histiocitos espumosos junto con células epidermoides, con algunos criterios de malignidad. Las células se disponen generalmente aisladas aunque también puede presentarse en grupos celulares

- En ocasiones aparece reacción granulomatosa en la queratina. Las células presentan las características citológicas del carcinoma epidermoide en cualquier localización, con citoplasmas densos, bien definidos con variable grado de queratinización, y con núcleos de diferente tamaño, generalmente hipercromáticos.

ii. Carcinoma papilar de tiroides:

- El fluido que se obtiene, con frecuencia es de color pardo/oscuro.

- Citológicamente suelen predominar los histiocitos espumosos, entre los que se identifican células neoplásicas, las cuales se disponen en grupos con citoplasmas densos y perforaciones nucleares.

- En ocasiones pueden identificarse pequeñas calcificaciones. El reconocer este tumor es de gran interés ya que un porcentaje importante de los casos, la primera manifestación del carcinoma papilar de tiroides es su metástasis, por lo que su correcto diagnostico es importante para el tratamiento del paciente

iii. Otros tumores:

Que pueden presentar transformación quística son: carcinoma de células pequeñas de pulmón y algunos carcinomas uroteliales

b. Metástasis no quística

i. Carcinoma nasofaríngeo linfoepitelioma.

Este tipo de tumor presenta una particular incidencia en Asia. Esta relación con el virus de Epstein Barra si como co-factores genéticos predisponentes. Presenta una incidencia en dos picos, a los 20 años y a los 60 años.

Histológicamente se diferencian en este tumor, dos grandes variedades.

- El carcinoma epidermoide queratinizante, menos relación con el virus Epstein barr y que aparece en el segundo pico o mayor edad, a partir de los 60 años.

- Carcinoma epidermoide no queratinizante, en el que se reconocen a su vez dos tipos: el indiferenciado y el de células fusiformes.

Con respecto al patrón de crecimiento de estos tumores, se presenta de dos formas.

- Se denomina tipo Regaud la primera de ellas, que consiste en nidos y cordones de células que se disponen en el estroma linfoide.

- El otro tipo se denomina Schmincke, su patrón de ordenamiento es difuso célula a célula entre elementos linfocitarios.

Desde el punto de vista citológico, el tipo queratinizante presenta una imagen semejante a cualquier carcinoma epidermoide queratinizante de otra localización, por lo que no presenta ninguna especificidad citológica.

El otro tipo, el carcinoma epidermoide no queratinizante, está caracterizado por la presencia de células voluminosas, de citoplasmas mal definidos con núcleos grandes de morfología redondeada o alargada, de cromatina fina, membrana reforzada y nucléolos prominentes.

Estas células se disponen bien en grupos que corresponden al tipo de crecimiento Regaud o bien aisladamente que corresponden al tipo Schmincke. En ocasiones estas lesiones se pueden acompañar en los ganglios linfáticos de estructuras granulomatosas.

ii. Melanomas

La localización más frecuente es la piel, no obstante puede aparecer en la mucosa de la cavidad oral, fosas nasales y senos paranasales, orbita ocular y menos frecuentemente en esófago, tráquea y bronquios. Con frecuencia producen metástasis ganglionares a nivel del cuello.

Citológicamente se observa una abundante celularidad que se dispone como células asiladas aunque también pueden verse grupos poco cohesivos e incluso en ocasiones fragmentos tisulares. Las células presentan una gran variabilidad de forma y tamaño y es posible encontrar junto a ellas macrófagos con pigmento melánico fagocitado en el citoplasma. Desde el punto de vista citológico es posible identificar cuatro tipos celulares.

- Epitelioide: se observan células de morfología poligonal o redondeada, de tamaño mediano con citoplasma denso y bien definido. Los núcleos son atípicos con nucléolo prominente y con frecuencia se sitúa de forma excéntrica al citoplasma, dando lugar a células de tipo plasmocitoides. Pueden presentar perforaciones nucleares (lo mismo que en la variedad fusiforme). Así mismo es posible identificar fenómenos de bi y tri nucleación y de forma ocasiones, pueden acompañarse de células neoplásicas de gran tamaño.

- Fusiforme: este tipo de melanoma aparecen células neoplásicas dispuestas en grupos. Las células son de morfología fusiforme, con núcleo alargado, hipercromático, con nucléolos poco frecuentes. Este tipo celular presenta problemas de diagnostico diferencial con sarcomas fusocelulares.

- Células pequeñas, este se caracteriza por la presencia de células de pequeño y mediano tamaño y aspecto redondeado, que se disponen aisladas o en grupos adhesivos. El citoplasma es poco abundante y mal definido. La cromatina es fina y se dispone ocupando la totalidad del núcleo. El nucléolo es poco frecuente y de pequeño tamaño. Este tipo tumoral puede presentar problemas de diagnostico diferencial con el carcinoma de células pequeñas.

- Pleomórfico: en esta variante, se identifica células grandes, multinucleadas, que se disponen aisladas generalmente, los citoplasmas son amplios, densos de aspecto cristalino. Los núcleos son voluminosos, a veces múltiples y con nucléolos prominentes. Pueden presentar en ocasiones perforaciones nucleares, lo mismo que en la variedad fusiforme y Epitelioide. .

6. Citología de procesos linfoproliferativos.

Desde el punto de vista histológico, tanto la enfermedad de Hodgkin, como los linfomas no hodgkianos han sufrido una gran cantidad de clasificaciones y subclasificaciones que se usan indistintamente:

- Para la enfermedad de Hodgkin se ha utilizado las clasificaciones de Jackson y Parker (1947) que modificaron Smeteama y Cohen (1956). La de Lukes en 1963 o la que estableció la conferencia de Rye (1966)

- Para los linfomas no hodgkianos, también han sufrido múltiples clasificaciones tales como la de Rappaport (1966), la de Kiel (1964), la de Lukes y Colhins (1965) y por último la Working Formulation (1982)

Lo más habitual es clasificarlo de la siguiente forma:

- Enfermedad de Hodgkin

- Linfomas no Hodgkianos.

o Alto grado

o Bajo grado

a. Enfermedad de Hodgkin

Supone el 20.30% de todos los linfomas. Aparece con una discreta mayor incidencia en varones que en mujeres, solo la variedad esclerovascular es más frecuente en mujeres.

Desde el punto de vista clínico la mayoría de los casos comienza por una afectación ganglionar y el 75% de estos, el nódulo se localiza en la región cervical.

Desde el punto de vista epidemiológico, esta enfermedad aparece extraordinariamente, esta enfermedad aparece extraordinariamente relacionada con el virus Epstein Barr. En este sentido tenemos:

- Pacientes con antecedentes de haber padecido mononucleosis infecciosa, tienen de dos a cuatro veces más frecuencia enfermedad de Hodgkin que la población que no ha tenido contacto con el virus.

- En pacientes con Enfermedad de Hodgkin se pueden identificar un número alto de anticuerpos frente al virus Epstein Barr. Así mismo se han identificado fragmentos de genoma viral en el interior de células de Reed Stremberg. Si bien el papel exacto del virus Epstein Barr en la génesis de la enfermedad de Hodgkin es desconocida, todos estos datos apuntan una intima relación entre estos virus y la enfermedad de Hodgkin.

Desde el punto de vista histológico podemos definir la enfermedad de Hodgkin como una tumoración compuesta por células de Reed Stremberg y sus variantes, sobre un fondo de linfocitos pequeños, eosinófilos, neutrófilos, células plasmáticas, histiocitos y fibroblastos.

En el 10% de los casos puede encontrarse granulomas epitelioides.

La clasificación de Rye establece cuatro tipos de tumoraciones, predominio linfocitico – histiocítico, esclerosis nodular, celularidad mixta y depleción linfocitaria.

Desde el punto de vista citológico el elemento común de todos estos tipos tumorales es la presencia de células de Reed Stremberg y de sus precursores, las células de Hodgkin.

- Las células de Hodgkin presentan un citoplasma amplio, con un núcleo voluminoso, de aspecto vesiculoso, con nucléolo prominente y eosinófilo.

- Las células de Reed Stremberg, se caracterizan por ser una célula de gran tamaño, de citoplasma amplio, pálido, con núcleo grande, de contornos irregulares, en ocasiones de aspecto multilobulado con uno o varios nucléolos prominentes eosinófilos en su interior. Con frecuencia, el núcleo es doble y se dispone con una imagen característica en espejo o en ojo de búho. Existen también formas multinucleadas de este tipo de células.

- En algunas variedades de enfermedad de Hodgkin, aparecen variantes de las células de Reed Stremberg, que por sus características es necesario conocer.

o Una de ellas es la que aparece en la variedad de predominio linfocitico – histiocítico (LH), en la que la célula de Reed Stremberg aparece representada por una célula mononucleada de núcleo voluminosos, vesiculoso, con cromatina fina marginada, con nucléolo prominente y marcadas Indentaciones en su membrana nuclear que le da un aspecto multilobulado, característico de la palomita de maíz y se conoce como célula LH. Presenta una gran variedad en su tamaño y se caracteriza por mostrar unos nucléolos más pequeños y menos evidentes que la célula Reed Stremberg clásica (Ojo de Búho).

o Otra variedad importante es la célula lacunar que aparece en la variedad escleronodular y que se caracteriza por un citoplasma retraído. Esta retracción, responde a un artefacto por fijación.

Según la clasificación Rye:

- Predominio linfocitico – histiocítico: esta variedad de enfermedad de Hodgkin es la que presenta mejor pronostico, afecta generalmente a los ganglios cervicales y se caracteriza por presentar una gran cantidad de linfocitos entre los que se identifican las células LH como hemos comentado. Las células de Reed Stremberg clásicas aparecen con poca frecuencia en esta variedad (la más frecuente es la palomita de maíz). En el momento actual, dentro de este tipo se reconocen dos variedades, la nodular y la difusa.

- Esclerosis nodular: es la forma más frecuente de Enfermedad de Hodgkin. Aparece generalmente en mujeres jóvenes con afectación en mediastino y ganglios cervicales. Histológicamente se caracteriza por gruesas bandas de colágeno que separan nidos de células donde podemos encontrar células clásicas de Reed Stremberg y células lacunares.

- Celularidad mixta: supone aproximadamente un tercio de los casos de enfermedad de Hodgkin y su patrón histológico es una mezcla de linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos, células de Reed Stremberg y células de Hodgkin.

- Depleción linfocitaria: es la forma más agresiva de esta enfermedad y tiene por lo tanto peor pronóstico. Aparece en personas de más edad y generalmente se asocia con estados avanzados de la enfermedad. En los cortes histológicos se presenta una menor celularidad, bandas de fibrosis, las células Reed Stremberg puede encontrarse con cambios anaplásicos.

PROBLEMAS EN EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

En los casos en que el ganglio muestra cambios necróticos, puede plantear problemas de diagnostico diferencial con procesos metastásicos necrosados. Así mismo hay una proporción de procesos benignos, tales como algunas Linfadenitis postvacunales, mononucleosis infecciosas, toxoplasmosis (producida por un protozoo), etc. que puedan presentar células similares a las células neoplásicas de la enfermedad de Hodgkin.

b. Linfoma no Hodgkiano

Existen gran cantidad de procesos linfoproliferativos incluidos en este grupo de linfomas y, en estos casos es imprescindible realizar estudio histológico con todo el material de diagnostico que dispongamos, para su correcta y definitiva tipificación. Sin embargo es sencillo reconocer en la muestra citológica, si se trata de un linfoma no Hodgkiano de alto o bajo grado. Esto puede ser de utilidad al clínico para el manejo inicial de los pacientes, y en este sentido los clasificamos en el material citológico como linfomas no hodgkianos de alto o bajo grado.

i. Linfoma no Hodgkiano de bajo grado.

Todos ellos presentan en común una pérdida de polimorfismo reactivo, con una población linfoide de aspecto monomorfo. En general, presenta linfocitos pequeños o medianos, sobre un fondo de cuerpos linfoglandulares. El numero de mitosis y fenómenos de cariorrexis son poco frecuentes. La morfología de las células del aspirado puede permitirnos profundizar en el diagnostico, así encontraremos.

- Linfoma linfocitico – leucemia linfoide crónica: que son una población uniforme de linfocitos pequeños similares a los linfocitos maduros.

- Inmunocitoma: población monomorfa de unos linfocitos pequeños con diferenciación plasmocitoide en diferente grado.

- Linfoma centrocítico: población monomorfa de linfocitos hendidos algo mayores que los eritrocitos.

- Linfoma centrocítico – centroblasto: población de dos tipos celulares, Centrocitos y centroblastos. En este caso por el aspecto polimorfo de la muestra podría confundirse con algún proceso reactivo.

ii. Linfoma no Hodgkin de alto grado.

Lo mismo que en los de bajo grado presentan en común una población monomorfa, pero a diferencia de los anteriores, los linfocitos son de mayor tamaño, con abundantes figuras de mitosis y fenómenos de cariorrexis. También el aspecto de sus células, permite apuntar el tipo de linfoma del que se trata.

- Linfoma centroblástico: presente células hendidas o no hendidas, grandes con nucléolo visible.

- Sarcoma inmunoblástico: células grandes, de citoplasma basófilo y núcleos voluminosos, con irregularidades en su membrana y nucléolos prominentes.

- Linfoma linfoblástico de células cerebriformes: se manifiesta sobre todo como masa mediastínica en gente joven que suele acompañarse de derrame pleural.

Es una población en cierto modo polimorfa. Son linfocitos de mediano y pequeño tamaño, de citoplasma débil o tenue y nucléolos voluminosos que en ocasiones presenta morfología cerebriforme.

- Linfoma de células pequeñas no hendidas (tipo Burkitt): población monomorfa de células medianas, de citoplasma basófilo denso y núcleo voluminosos, redondeado y con nucléolos prominentes. En este tipo aparecen macrófagos o restos fagocitados intracitoplasmáticos.

7. Citología de procesos poco frecuentes.

a. Enfermedad de Rosay – Dorfman.

Se denomina también Histiocitosis sinusal con linfoadenopatía masiva.

Clínicamente se caracteriza por adenopatías cervicales, bilaterales, dolorosas, con fiebre, con aumento de velocidad de sedimentación globular e hipergammaglobulilemia policlonar.

Pueden aparecer en cualquier edad, aunque su mayor incidencia aparece por debajo de los 20 años.

Su etiología es desconocida aunque se postulan diferentes teorías. Algunas de ellas apuntan a que corresponde a un proceso infeccioso por algún virus o algún otro microorganismo, o bien a un defecto inmunológico.

En un porcentaje alto de casos, la enfermedad remite espontáneamente, si bien en otros casos perdura durante años obteniendo algún resultado con tratamientos de quimioterapia.

Citología: se caracteriza por la presencia de celularidad abundante.

- Linfocitos de apariencia madura.

- Neutrófilos

- Células plasmáticas

- Macrófagos: estos macrófagos presentan aspecto espumoso, de gran tamaño, que muestran núcleos voluminosos, con nucléolo prominente, que en ocasiones puede sufrir fenómenos de bi y multinucleación con ligera atipia nuclea. El citoplasma de esta célula es de aspecto microvacuolado, y el hallazgo más característico es la presencia en su interior de linfocitos y ocasionalmente células plasmáticas o neutrófilos. Este fenómeno se denomina emperipolesis, y es el hallazgo morfológico más característico de esta enfermedad.

Estudio inmunohistoquímico de los histiocitos de esta enfermedad, ponen de manifiesto que se trata de un subgrupo de histiocitos diferentes de los histiocitos clásicos, y que compartirán características semejantes con las células de Langerhans y las células dendríticas de los ganglios linfáticos.

b. Histiocitosis de célula de Langerhans.

Esta enfermedad consiste en una proliferación de células de Langerhans.

Su etiología es desconocida y puede afectar a cualquier edad. La localización más frecuente es la ósea, donde puede presentarse como lesión única o múltiple, esta última con afectación de piel y también otros órganos como son ganglios linfáticos.

Citología: frotis con abundante celularidad, constituidos por linfocitos, eosinófilos, células gigantes multinucleadas y células de aspecto histiocitario. Citoplasmas de magnitud variable en general pálidos y en ocasiones microvacuolados. El núcleo oval o redondo característico por presentar una o varias hendiduras en membrana.

Con técnicas de inmunohistoquímica, presenta positividad a la proteína S100 y el hallazgo más característico es la identificación de ciertos gránulos

c. Linfoma de células grandes del mediastino.

Afecta sobre todo a mujeres jóvenes que en el inicio de la enfermedad se localiza exclusivamente en la cavidad intratorácica, aunque a ese nivel puede también afectar a estructuras vecinas como pulmon, pleura y pericardio.

Citología: se caracteriza por una población variable de células desde abundantes hasta escasas. Su elemento más característico es la presencia de células de aspecto linfoide de tamaño grande, con citoplasmas visibles con pequeña vacuolización. Los núcleos voluminosos en ocasiones con hendiduras e irregularidades que le dan un aspecto polilobulado. Las células neoplásicas tienen tendencia a agruparse y plantean problemas de diagnostico diferencial con metástasis.

Cuando la muestra es escasa y las células neoplásicas son de gran tamaño, pueden presentar problemas de diagnostico diferencial con la enfermedad de Hodgkin con el tipo de esclerosis nodular.

d. Linfoma anaplásico Ki1

Los linfomas Ki1 constituyen un grupo heterogéneo de procesos linfoproliferativos, y tienen en común la expresión al antígeno Ki1 (CD30). Esta proliferación celular corresponde en la mayoría de los casos, el 60% a linfocitos T, en un 10% a linfocitos B y en un 30% a células no T y no B.

Pueden aparecer tanto en infancia como en adultos y con frecuencia presentan afectación en la piel.

Citología: se caracteriza por una doble población de células.

- Por una parte se reconocen linfocitos pequeños y medianos de aspecto reactivo

- Por otra parte se reconocen células de gran tamaño, de citoplasmas visibles y núcleos irregulares de gran tamaño que recuerdan a inmunoblastos grandes o a células de Hodgkin, y en otros casos pueden ser de aspecto semejante a células Reed Stremberg.

Presenta problemas de diagnostico diferencial con la Enfermedad de Hodgkin, carcinomas anaplásicos y melanomas.

8. Técnicas especiales

a. Utilización de técnicas especiales: la utilización de técnicas especiales sobre el material citológico de ganglio linfático, se realiza en casos especiales:

i. Estudio ultraestructural: ha demostrado gran interés, en el diagnostico diferencia de tumores de células redondas de los niños y de sus resultados dependerá la decisión terapéutica a seguir.

ii. Inmunohistoquímica: sobre el material diagnosticado de linfoma, no se utilizan ya que en estos casos debe realizarse biopsia y por tanto será sobre el tejido donde realizaran estos estudios complementarios.

iii. En algunos casos de metástasis se utilizan marcadores de tumores neuroendocrinos. Así se usa la proteína S100 para la identificación de melanomas o el antígeno especifico prostático para el reconocimiento de estas metástasis en ganglios linfáticos, pudiendo identificar de esta manera el tumor primario

b. Biología molecular: hoy es sin duda una puerta con un extraordinario horizonte en el diagnostico citológico de la patología de ganglio linfático. En la actualiza es una técnica en desarrollo y existe muy poca experiencia en su uso sobre la PAAF.

Las primeras comunicaciones sobre diagnostico utilizando PAAF surgen en los Estados Unidos de América. Sin embargo, es en Europa donde la técnica alcanza su mayor desarrollo.

Inicialmente la técnica no era valorada por dos puntos.

- Existía la posibilidad de diseminación de las células tumorales en el trayecto de la punción. Posibilidad que se redujo con el uso de agujas finas.

- La imposibilidad de llegar a órganos profundos, situación que ha mejorado notablemente gracias a las modernas técnicas de diagnostico por imagen que ha permitido la punción guiada.

A partir de los años 70 el desarrollo de la técnica se cumplió pudiendo distinguir:

- Punción de órganos superficiales, todos aquellos que puedan ser palpados externamente, como el caso de tiroides, mama

- Punción de órganos profundos, con ayuda de técnicas de diagnostico por imagen, como el caso de hígado, páncreas, riñón, suprarrenales etc.…

2. Citología – Histología.

Indudablemente el estudio histológico es siempre más completo que el citológico. No obstante se debe de tener en cuenta lo siguiente.

- La citología es menos agresiva para el paciente y como método de diagnostico inicial es siempre más recomendable.

- El estudio citológico requiere una menor preparación para el paciente, ya que no suele requerir hospitalización

- Es más rápido

- Repetición en estudios clínicos

- Mas económico

3. ¿Quién y donde?

Un tema de controversia es quien debe de practicar la punción, el clínico o el patólogo. En principio no hay argumentos a favor o en contra de uno u otro.

La punción debe de realizar aquel que disponga de mayor experiencia y mejor infraestructura.

Un caso especial son las lesiones no palpables en órganos profundos. En este caso puede ocurrir

- Que la punción la haga el patólogo guiado por el radiólogo

- Clínico guiado por radiólogo

- El propio radiólogo

En lo que se refiere al lugar en donde se debe realizar la práctica de la punción, este puede ser la consulta externa u hospitalaria.

Lógicamente, en aquellas punciones que requieran ayuda por parte del radiólogo se realizaran en el servicio de radiología.

4. Requisitos.

- Consentimiento informado del paciente

- Información clínica que nos orienta sobre la patología del paciente. Se ha de tener en cuenta que esta información no influya en el diagnostico posterior, el cual debe de basarse en criterios objetivos.

- Conocimiento de la situación topográfica de la lesión a punzar, a través de radiografías, tomografías etc.…

- Preparación adecuada del paciente.

o Las mayores complicaciones de una punción son los movimientos bruscos del paciente en el momento de la entrada de la aguja o posteriormente. Es por ello recomendable e importante tranquilizar al paciente, informándole previamente de que es un procedimiento indoloro e inocuo.

o Tras los momentos iníciales de la punción debemos de esperar a que el paciente se dé cuenta de que realmente no siente dolor.

o En las punciones de órganos profundos debemos controlar además tres puntos

§ Coagulación del paciente mediante analítica

§ Sedación adecuada del paciente si se estima necesario antes de la prueba

§ Evolución durante las primeras 24 horas.

5. Material.

- Agujas: eran distintas según el órgano a punzar y tipos de lesión. En el caso de órganos superficiales y blandos tendrá una longitud de 1,5-2 cm y un calibre de 0,4-0,6 mm. Para el caso de condiciones normales usamos una longitud de 5 cms y un calibre de 0,6 cms. Para el caso de órganos con elevada consistencia usamos una de 0,8 cms de calibre y en las lesiones profundas hasta 20 centímetros de longitud y 0,8 de calibre.

- Pistola: hay varios modelos, la más conocida es la Cameco que admite agujas de 10 y 20 ml.

Antes de hacer la punción hay que tener varias portas identificados con nombre o algún distintivo de forma que indique el paciente o la punción

6. Técnica.

- Pasos:

o Desinfección:

Basta con una buena desinfección superficial mediante alcohol y una torunda. Tras la punción se hace la misma operación tapando con una gasa estéril y esparadrapo. Lavarse las manos antes y después y frotarlas con alcohol.

o Procedemos:

Con las manos estiramos la piel con lo que disminuye el dolor de la zona y fijamos con los dedos el nódulo a punzar.

Con la otra mano introducimos la aguja con firmeza y en vertical. Y actuamos de la siguiente manera

§ Aspirar suavemente con el embolo de la jeringuilla

§ Mantener la presión negativa que se ha creado manteniendo el embolo en posición alta.

§ Realizar pequeños movimientos uniformes y acompañados de entrada y salida de la lesión, siguiendo varias direcciones hasta observar al de material en la base de la aguja.

§ Soltar despacio el embolo pero no empujarlo para así eliminar la presión negativa creada anteriormente.

§ Extraer la aguja con cuidado

o Para el caso de nódulos pequeños.

En el caso de nódulos pequeños y muy superficiales se puede utilizar directamente una aguja sin jeringuilla, es absolutamente imprescindible mantener el nódulo bien sujeto, ya que en caso contrario al introducir la aguja lo normal es que se desplace.

o Sin en el nódulo hay una cicatriz quirúrgica previa, lo encontraremos extraordinariamente duro por lo que realizaremos la punción por un lateral.

- Punciones especiales

o Próstata: se requiere que la aguja llegue hasta la lesión a través de un fiador incorporado a un anillo que se introduce por vía rectal colocado en el dedo medio del prosector hasta alcanzar la glándula, entonces se pincha y así se toma la muestra.

o Masas en el árbol bronquial. Vía transbronquial con control endoscópico

o Nódulos pequeños de mama y encéfalo: se hace mediante un sistema esterotáxico que nos dará una mayor fiabilidad del lugar exacto de la punción.

o Huesos: agujas de una dureza especial para atravesar la cortical del hueso.

- Lesiones quísticas y lesiones fibrosas

o Quísticas: normalmente en la primera aspiración manara el contenido del quiste. Por ello lo que debemos hacer es no mover la jeringuilla ni la aguja, sino mover el quiste con los dedos intentando que se vacíe.

Cuando deje de salir liquido, vaciar el contenido en un tubo de ensayo excepto unas gotas que se utilizaran para la extensión en los portas.

Luego se vuelve a punzar de nuevo el nódulo residual que queda.

Si hay un alto contenido en sangre, la mayoría de las veces solo obtendremos sangre.

o Fibrosas: en este tipo de lesiones podemos no obtener nada en la punción por lo que procedemos a nuevos intentos con agujas de mayor calibre de 0,8 cms.

- Otras consideraciones:

o Intentar no obtener material del centro de la lesión en exclusiva ya que puede ser material necrótico

o Hay que evitar puncionar arriba y abajo lo que nos proporcionara mucha sangre y poco tejido lesional.

o El número de punciones suele ser de tres, variando levemente el punto de entrada. A veces es necesario poner anestesia en la piel.

- Cantidad de material.

Normalmente con una o a lo sumo dos punciones se suele obtener material suficiente. Si ello no es posible se realizara la punción hasta tres veces, siempre con una aguja distinta por si la anterior venia contaminada al salir del cuerpo.

Lo normal es obtener material suficiente para realizar la extensión en 2 y 6 portaobjetos.

7. Extensión y fijación.

El material obtenido en la punción debe de ser extendido en la porta para su estudio microscópico posterior.

Es muy importante hacer una buena extensión para que el estudio posterior sea correcto

El procedimiento básico es el siguiente

- Retiramos la aguja de la jeringuilla

- De esta manera se coge un poco de aire con la jeringuilla sin la aguja

- Volvemos a colocar la aguja

- Se expulsa el contenido sobre la parte superior del porta para poder hacer la extensión ayudándonos de otro porta. Es importante no hacer presión para no dañar las células

- Si la extensión se hace bien quedara una elipse salpicada de puntos en su interior

- Cuando el material se ha obtenido de un quiste se extiende una gota en un porta y lo que hacemos con el sobrante es echarlo en un tubo de ensayo para posteriormente centrifugarlo y proceder a su estudio

- Los portas preparados se colocan en alcohol – éter o algol al 96 si se van a teñir con Papanicolaou o bien se dejan secar al aire si se van a teñir con Giemsa. Un truco para evitar que las partes que están en alcohol no se peguen es ponerles un clip en el extremo.

- Si el material es muy liquido como el que procede de los quistes es preferible utilizar un fijador en espray para evitar el barrido del cristal

- Para estudios de microscopia electrónica el fijador ha de ser glutaraldéhido al 2%

- Para estudios de inmunocitoquimica el fijador será formol en un tiempo máximo de dos horas

8. Control rápido de resultado.

En algunas ocasiones va a ser recomendable comprobar si el material obtenido es suficiente. Esto es especialmente importante en el caso de punciones guiadas o muy dificultosas en órganos profundos. Para ello podemos utilizar bien la microscopia de contraste de fases o bien tinciones rápidas de MGG o Pap.

9. Tinciones.

El tipo de tinción que se utilice estará en función tanto del órgano del cual procede el material como del tipo de estudio a realizar.

Con carácter general las tinciones más frecuentes son: la H.E. y el Pap. Para el núcleo y el MGG para el citoplasma.

En ocasiones la extensión contiene demasiados hematíes. Para eliminarlos lo que hacemos es dejarla secar al aire y posteriormente lo que hago es introducirla durante 30 segundos en suero fisiológico para posteriormente introducirla en el fijador habitual y luego, proceder a la tinción.

10. Interpretación.

El diagnostico citológico procura recordar la estructura del tejido del cual provienen las células.

No obstante las limitaciones son mayores ya que

- Los artefactos del procesado se distinguen con mayor dificultad

- No todos los cuadros histológicos tienen su reflejo citológico

- Hay características que se identifican en la estructuración del tejido y no en células sueltas. Por ejemplo el patrón de crecimiento y la capacidad de invasión.

En consecuencia debemos ser cautos y prudentes y lo que se hará será una orientación diagnostica explicando aquello que se ve y no lo que se intuye.

10.1.Interpretación en frotis inflamatorios.

Hay presencia abundante de PMN neutrófilos. Hay presencia de necrosis si se trata de cuadros agudos.

Se presentan linfocitos con variedad morfológica y funcional.

Aparecen células plasmáticas en las lesiones de evolución crónica.

10.2.Tejidos normales y neoplasias benignas

Las células se presentan en pequeños grupos, cohesivos y en una sola capa.

Hay igualdad entre los elementos.

Los núcleos son redondos con cromatina en grano fino.

Los cuadros glandulares benignos muestran placas con núcleos en panal entre los que destacan otros muchos más oscuros y alargados correspondientes a mioepitelio.

10.3.Frotis de lesiones malignas.

Se observa una mayor celularidad, con células sueltas dado que la capacidad de adherencia de las células tumorales es escasa.

Y también se muestran todas las características de malignidad como anisocariosis, alta relación N/C etc.

· Valoración de una preparación citológica

o Nucléolos

o Membrana nuclear

o N/C

o Cromatismo

o Núcleo

o Citoplasma

o Fondo

11. Informe citológico

Contendrá:

- Descripción de la lesión que se a punzado y las punciones realizadas

- Indicación del numero de cristales validos obtenidos así como la técnica realizada

- Descripción del material citológico

- Resumen diagnostico expuesto de forma clara y lo mas especifico posible, sin olvidar las limitaciones que la técnica impone en cada órgano

Si no es posible pronunciarse con absoluta certeza sobre la benignidad o malignidad de la lesión se recomienda hacer un estudio histológico que el clínico valorará en su justa medida

Si el material no es suficiente para el diagnostico deberá indicarse la recomendación de una nueva punción.

12. Contraindicaciones y complicaciones de la técnica

12.1.Contraindicaciones

Son relativas viniendo a tener en cuenta

- El estado de coagulación, especialmente cuando la punción se realiza en órganos profundos

- Capacidad de colaboración del paciente, de modo que aquellos paciente que no puedan quedarse quietos o que se prevean movimientos o alteraciones emocionales en el momento de la punción, pensaremos en otras alternativas. Recordar siempre que se requiere el consentimiento informado del paciente.

- La PAAF está contraindicada en:

o Asas intestinales

o Vasos importantes

o Quistes hidatídicos

12.2.Complicaciones.

Vamos a destacar

- Sincopes vágales pasajeros: es aconsejable realizar la punción con el paciente tumbado y tener un sistema de recuperación a mano con botella de oxigeno y cánulas respiratorias

- Sangrado con formación de hematomas locales: lo que realizaremos es una breve presión sobre el lugar de la punción con el algodón de la desinfección inicial.

- Neumotórax

El curso va bien, estresantemente estresado pero va bien, me toca dar dos asignaturas “Secreciones” y “PAAF (Punción y Aspiración con Aguja Fina)” os podéis imaginar las “marías” que son esas dos, que añadiendo la monotonía de tener el mismo horario todos los días… está haciendo todo un poco cuesta arriba en cuanto a ánimos.

Ahora mi jornada laboral por así decirlo ha pasado de ser las 2 horas de gimnasio en verano a tener que madrugar, ir a clase, venir corriendo a casa y comer, irme al gym y a las seis estar pegado a la mesa, pasando apuntes y estudiando temario (que es denso y largo), y todo ello corriendo para hacer todo al día, asique el nivel de estrés y mosqueo aumenta lo que supongo que me hará mas irascible y así podre escribir más y mejor en blog.

Además de todo eso he empezado con las noches de serie. Antes me preocupaba lo de dormir o no dormir mucho, ahora lo que intento es a las nueve haber finiquitado todos los quehaceres diarios y una vez cenado tener dos horitas para mi, para el blog y sobre todo para ver series en VOSE que se esta convirtiendo en un gran entretenimiento.

Esperemos que con 3 años tarde, por fin en Enero pueda salir de Talavera de la Reina, el destino es Toledo, no afronto todo con garantías ya que llevo por igual el miedo y las ganas de irme a vivir fuera, servirá de lavado espiritual y personal y una garantía en prácticas para afrontar mi futuro más próximo.

Con lo que respecta al blog, bueno… he pasado de tener casi 2000 visitas diarias a unas 30 asique el cambio se nota, a veces me da ánimo para seguir tirando y protestando y otras veces me da pena de haber perdido Surrender, el primero de todos. Lo que hare será únicamente postear series con links a El Oso Hormiguero, nada de contener aquí enlaces a megaupload, ya que según me he informado, lo que la RIIA y la DMCA persiguen son las paginas con enlaces contenedores como Megaupload o Rapidshare, asique lo que hare será “contener” mi propia página web y si hay algún problema con ella que hablen con el hosting del oso hormiguero.

Y nada que espero que si me estás leyendo, eres algún blogger amigo o simplemente te ha gustado este nuevo blog que has encontrado, añádeme a tus amiguitos y léeme cuando quieras/puedas que siempre habrá un hueco para guardar tu opinión aquí.

Y para Wordpress con amor...

Non ho certamente la pretesa di svolgere una trattazione così specialistica in poche righe, tuttavia in questo post, cercherò di fornire alcune caratteristiche istopatologiche dei tumori della mammella, riportando quelle che sono le classifciazioni attuali, fornendo i dati prognostici, e descrivendo in modo organico questo gruppo di neoplasie